Questionnaire Médical

Nom :

Prénom :

Âge :

Êtes-vous enceinte ?

Oui Non

Date de naissance :

Cherchez-vous à le devenir ?

Oui Non

Quelle est votre profession ?

Allaitez-vous ?

Oui Non

Fumez-vous ?

Oui Non

Combien/jour ?

Quelle est votre demande esthétique actuelle ?

Antécédents Généraux

Avez-vous une insuffisance rénale, cardiaque, hépatique ou respiratoire ? (hors asthme)

Oui Non

Êtes-vous porteur d'un stimulateur, d'un défibrillateur cardiaque ou autre dispositif électronique ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents cardiaques ? (personnels)

Oui Non

Avez-vous une sarcoïdose, maladie systémique, rhumatismale, auto-immune ou un déficit immunitaire, lupus érythémateux disséminé, sclérodermie, dermatomyosite, maladie de Raynaud ?

Oui Non

Avez-vous des troubles de la sensibilité ou une maladie des nerfs périphériques ?

Oui Non

Souffrez-vous d'un diabète mal contrôlé ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de malaise vagal ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de claustrophobie ? de dépression ? de troubles psychiatriques ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de fibromyalgie ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de phlébite ou de thrombophlébite ?

Oui Non

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Antécédents Cutanés

Avez-vous des antécédents infectieux cutanés anciens ou récents ? (acné, mycose, boutons de fièvre, hépatite C, VIH, tuberculose)

Oui Non

Autres ? Lesquelles ?

Avez-vous une plaie ou une brûlure dans la zone à traiter ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents (même anciens) d'herpès ? (boutons de fièvre autour de la bouche)

Oui Non

Avez-vous consulté un dermatologue pour un problème particulier de peau, acné, psoriasis, dermatose, eczéma, vitiligo, rosacée inflammatoire ?

Oui Non

Avez-vous des troubles de la coagulation, des saignements ou hématomes faciles ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de cancer ou de radiothérapie près de la zone à traiter ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de chirurgie dans la zone à traiter ?

Oui Non

Avez-vous été exposé au soleil, aux lampes UV ou appliqué de l'auto-bronzant récemment ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents de cicatrices chéloïdes ou hypertrophiques ?

Oui Non

Avez-vous des antécédents d'hernie ombilicale ou inguinale ?

Oui Non

Avez-vous un tatouage, maquillage permanent, une pièce métallique ?

Oui Non

Si oui, quelles zones ?

Antécédents Infectieux

Avez-vous eu de la fièvre récemment ? (le jour de la séance vous ne devez pas en avoir)

Oui Non

Antécédents Esthétiques

Avez-vous reçu des injections de produits à visée esthétique ?

Oui Non

Quel produit ?

Quelles zones ?

Date dernière injection ?

Avez-vous déjà réalisé un traitement esthétique sur la zone à traiter ? (laser, peeling, exfoliation...)

Oui Non

Si oui, lequel ?

Quand ?

Avez-vous été traité récemment par un laser ou Lumière pulsée intense ?

Oui Non

Si oui, quelle(s) zone(s) ?

Avez-vous présenté un effet secondaire à la suite d'un traitement esthétique ? (taches, cicatrices)

Oui Non

Si oui, lequel ?

Quand ?

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Antécédents Allergiques

Avez-vous déjà présenté une allergie ou une réaction inflammatoire (nodule, granulome) à la suite d'une injection de produit à visée esthétique ?

Oui Non

Quel produit ?

Quand ?

Quelle réaction ?

Avez-vous des antécédents d'allergie, d'urticaire ou de choc anaphylactique ?

Oui Non

Quel produit ?

Quand ?

Quelle réaction ?

Avez-vous déjà présenté une allergie ou une réaction inflammatoire (nodule, granulome) à la suite d'une injection de produit à visée thérapeutique ?

Oui Non

Quel produit ?

Quand ?

Quelle réaction ?

Avez-vous des antécédents d'allergie au métal ? au latex ?

Oui Non

Prises Médicamenteuses

Prenez-vous des antiagrégants plaquettaires (aspegic, kardegic, plavix, duoplavin) ?

Oui Non

Prenez-vous des anticoagulants (previscan, coumadine, xarelto, pradaxa, sintrom) ?

Oui Non

Avez-vous pris des anti-inflammatoires (aspirine, ibuprofène, cébutid, profénid...) dans les 10 jours ?

Oui Non

Prenez-vous un traitement immunosuppresseur ou immunomodulateur ?

Oui Non

Prenez-vous des bêtabloquants ?

Oui Non

Avez-vous déjà pris un traitement par corticoïdes sur une longue période ?

Oui Non

Utilisez-vous des crèmes sur le visage ou sur le corps régulièrement, des argiles, des gommages ?

Oui Non

Lesquelles ?

Actuellement, prenez-vous un traitement ?

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Contexte Hormonal (Femmes Uniquement)

Avez-vous des troubles hormonaux connus, des troubles de la fertilité ?

Oui Non

Avez-vous présenté des règles d'apparition tardives ou irrégulières ?

Oui Non

Avez-vous présenté une acné d'apparition tardive et/ou rebelle ?

Oui Non

Avez-vous présenté une forte prise de poids fréquente ?

Oui Non

Prenez-vous la pilule ?

Oui Non

Laquelle ?

IMPORTANT

➤ Vous certifiez que les informations recueillies dans ce document sont complètes, sans aucune dissimulation de votre part.

➤ Tout élément omis ou non partagé peut engendrer des conséquences négatives sur le résultat du traitement, mais également sur l'apparition d'effets secondaires plus ou moins importants.

Patient : Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

Praticien :

Date :

Signature du Patient

Signature du Praticien

Lu et approuvé

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Antécédents Généraux

Antécédents Cutanés

Antécédents Infectieux

Antécédents Esthétiques

Antécédents Allergiques

Prises Médicamenteuses

Contexte Hormonal (Femmes Uniquement)

IMPORTANT

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